癌癥治療指南，能給我們多少底氣 - TypingMe
癌癥治療指南，能給我們多少底氣
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  2021-06-15 10:33:32
癌癥治療指南，能給我們多少底氣
2021-05-10 07:46:37.0癌癥治療指南，能給我們多少底氣指南,多中心研究,術後病理,PET-CT,治療方案29583熱點薈萃/enpproperty-->　　“我什麼時候可以好，可以不吃藥，我想當媽媽。”“咱一定會好，你是我依從性最好的患者，你要相信我。”這是一位上海腫瘤醫生和患者的對話。　　“手術很順利，看完術後病理我卻笑不出來瞭。我知道這臺手術做得有多辛苦，但術後沒多久，腫瘤就肺轉移瞭。除瞭化療，一線二線免疫治療，國內國外方法全部用過，可她還是走瞭。到現在，我還在糾結這3年的治療是不是值得。”這是一位腫瘤專科醫生的獨白。　　癌癥治療，正觸碰著眾多傢庭脆弱的神經。如何找到更好的治療方案，挽救更多生命？怎樣盡可能減少痛苦，保護患者尊嚴？當癌癥進入“慢病模式”，多少傢庭面臨著是“放手一搏”還是“人財兩空”的艱難抉擇？隨著醫學進步，腫瘤治療指南也在不斷更新，這些技術進展又能帶給人們多少勇氣和希望？　　兼顧證據與推薦級別　　規范化也要考慮個體化　　《指南》是醫生的“口袋書”與“指南針”。4月23日～24日在京召開的“2021中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南會上”，共有33部《指南》發佈，其中23部更新，10部首次發佈。據悉，這也是腫瘤領域臨床治療指南發佈最多的一次。　　在會場門口，記者看到一大摞的“口袋書”整整齊齊碼放在工作臺上。“給我個袋子，我想挑一些需要的。”一位腫瘤醫生對工作人員說。　　“加強篩查、原研創新、規范治療，這是提高療效、改善患者生存質量的三大方向。其中，遵循臨床指南、合理診療十分重要。”同濟大學附屬東方醫院李進教授在會議開幕式上說，“不斷發佈並更新指南，就是為瞭及時地傳遞行業標準，規范我國腫瘤臨床診療，讓更多患者在治療中獲益。”　　據瞭解，中國臨床腫瘤學會2016年開始出版指南，涵蓋瞭常見惡性腫瘤診治相關領域。過去5年，共發行近百萬冊，超過800名腫瘤學專傢參與過指南編寫。　　李進介紹瞭此次發佈指南的特點：“中國地緣遼闊、各地經濟發展不平衡，充分考慮醫保覆蓋、藥物與治療措施的可及性等問題。指南還將規范化與個體化進行融合，體現瞭多學科綜合治療的理念。”　　大規模隨機對照的高級別臨床研究證據，是制定指南的關鍵依據。　　據瞭解，CSCO診療指南證據類別分為五種：高水平的1A、1B類證據；稍低水平的2A、2B類證據；較低水平的3類證據。　　其中，1A、1B類證據都是基於嚴謹的分析和大型隨機對照臨床研究。1A類證據的專傢支持率超過80%，1B類證據專傢支持率為60%～80%；水平稍低的2A、2B類證據是來源於一般質量的分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例對照研究。2A類證據專傢的支持率超過80%，2B類證據專傢支持率為60%～80%。較低水平的3類證據多來自非對照的單臂臨床研究、病例報告、專傢觀點，這類證據專傢無共識且爭議大，支持意見小於60%。　　“同時，對證據的推薦級別進行歸類，體現診療差異，兼顧治療可及性。”李進介紹，CSCO診療指南推薦等級分1級～3級。其中，1級推薦的證據級別高，主要包括1A類和2A類證據，同時要求可及性好，如適應證明確、腫瘤治療價值相對穩定，基本為國傢醫保所收錄等。2級推薦證據往往級別較高、專傢共識度稍低，主要有1B類和2A類證據，但可及性較差。如，有國內外隨機對照的多中心研究提供的高級別證據，但未上市、國內無適應證、非醫保或者效價比低。3級推薦的主要是臨床實用但證據級別不高，包括2B類和3類證據，因為循證醫學證據不足，但是專傢組認為可行，療效欠佳。　　更多中國證據　　強調藥物可及性　　早在20年前，美國國傢綜合癌癥網絡（NCCN）指南就已問世。2006年，該指南引入中國，並逐漸指導臨床實踐。“CSCO指南強調中國證據和藥物可及性，不是照搬NCCN指南。”中山大學附屬腫瘤醫院張曉實教授，在微信朋友圈分享瞭此次黑色素瘤診療指南的更新要點。　　“2008年，我國有瞭黑色素瘤診斷的專傢共識，那時候隻是個雛形。2009年，我們推出瞭診治指南，並不斷更新，成為規范治療的基礎。這些年CSCO指南納入更多中國相關的循證證據，更加實用、本土化。”北京大學腫瘤醫院郭軍教授說。　　事實上，中國黑色素瘤患者與西方人群無論在基因組學、臨床特征、治療方案、預後上均有顯著差異。　　近年來，多種國內外研發的黑色素瘤靶向、免疫藥物在國內獲批，中國學者在肢端、黏膜黑色素瘤的臨床、基礎、轉化研究也取得瞭多項重要突破。據瞭解，新版指南在皮膚、肢端、黏膜黑色素瘤輔助治療，晚期黑色素瘤患者免疫、靶向治療等方面均有相應更新。　　“近年來，中國學者在國際范圍貢獻瞭很多中國聲音，CSCO指南反映瞭國內外最新的研究進展，同時也能夠規范臨床診療行為。”廣東省人民醫院吳一龍教授表示，CSCO指南一直對證據類別進行細致劃分，並充分考慮瞭這些具有中國特色且被國際認可的研究內容，從而做到基於循證證據並尊重專傢意見。　　指導和規范　　如何強化執行效力　　“遵循指南可以減少差錯，就像一個智能導航，對醫生有著輔助作用。”解放軍總醫院第五醫學中心江澤飛教授說，指南就像汽車上的導航系統，利用好它需要司機有良好的駕駛技術。“不要誇大指南的效能，也不能忽略指南對於患者利益、醫生利益的保護，應該清醒客觀地看待指南的社會和科學價值。”　　“如果基層醫生和年輕醫生能夠看懂、用好指南，那就說明指南具備良好的推廣條件。”江澤飛認為，“還要把指南做到準確、易懂。比如，我們會讓科室裡的研究生、進修生來講一講使用指南的感想，很多醫院、醫學院校招生考試中，也會以指南為藍本出題。”　　江澤飛說，這33部指南將分批次出版，並出版合訂本，爭取出版電子版，同時要開發更多的人工智能輔助診斷系統。在臨床中，很多醫生都拿著好幾本厚厚的指南工作，兜裡放三本，手上拿三本是常態。他在想，是否可以推出一個智能版的指南，醫生隻需把患者數據輸入就可以得出患者本階段的最佳治療方案。同時，系統還可以提供數據來源，並對比不同方案的性價比。　　哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍教授介紹，此次大會根據腫瘤部位分疾病系統設專場，並在每個領域專場當中，橫向覆蓋瞭腫瘤的不同時期和亞型，重點介紹和梳理新版指南更新要點，同時必須要特別強調規范化的治療。　　醫患攜手抗癌　　信任、科普不可或缺　　現實中，晚期癌癥患者要不要“放手一搏”？馬軍強調，腫瘤治療非常復雜，腫瘤患者與腫瘤醫生是“戰友”，應相互理解、相互支持，提高腫瘤醫生的創新積極性，最終造福患者。“很大一部分腫瘤患者都可以通過治療獲得很好的預後，甚至長期帶癌生存。同時，也絕不是患者得瞭腫瘤，就會經歷‘過度治療’‘傾傢蕩產’。”　　東部戰區總醫院秦叔逵教授說，醫學的發展經歷從經驗醫學、實驗醫學到循證醫學、精準醫學發展。當前我們所處在循證醫學階段，這個時期具有三大核心，第一，要積極地尋求和應用最新最好的研究證據；第二，要結合臨床專傢、醫務人員的個人的經驗和專業知識；第三，要以人為本，充分尊重患者甚至患者傢屬的意願。　　“指南制訂得再好，患者不依從、不配合，一切都是零。”秦叔逵直言，很多患者也對CSCO指南特別感興趣，從不同渠道關註指南發佈。未來，學會正計劃制訂患者版指南，使指南得到通俗化、科普化呈現，讓患者和傢屬看得懂、會使用。　　“需要指南的已經不僅是臨床醫生，很多腫瘤患者也會購買指南進行學習和咨詢。”北京大學國際醫院梁軍教授也認為，這是腫瘤疾病特點和社會發展所帶來的必然趨勢。　　吉林省腫瘤醫院程穎教授介紹，國際上已出版針對腫瘤患者教育的指南。CSCO指南後續如果發佈患者版本，可以在使內容通俗易懂的基礎上，考慮如何能夠讓患者與醫生很好溝通配合，如何在診療過程中認識到臨床專傢在臨床研究當中的創新與付出，同時還可以考慮將臨床研究的數據合理地傳達給患者與傢屬。　　鏈接　　CSCO今年更新的23部《指南》分別是：鼻咽癌、膽道惡性腫瘤、非小細胞肺癌、卵巢癌、分化型甲狀腺癌、結直腸癌、惡性血液病、淋巴瘤、免疫檢查點抑制劑臨床應用、免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理、尿路上皮癌、前列腺癌、軟組織肉瘤、乳腺癌、腎癌、食管癌、頭頸部腫瘤、胃癌、胃腸間質瘤、小細胞肺癌、惡性腫瘤患者營養治療、兒童及青少年淋巴瘤。　　首次出版的10部指南分別是：神經內分泌腫瘤、中樞神經系統轉移腫瘤、神經腫瘤圍手術期糖皮質激素應用、抗腫瘤治療所致心血管毒性防治、癌癥惡液質、肝內膽管癌、淋巴瘤指南PET-CT分冊、腫瘤相關貧血、兒童及青少年白血病、異基因造血幹細胞移植治療白血病及骨髓增生異常綜合征。（記者 王瀟雨）
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