2018-03-10 16:28:10
一、写在篇头
在篇头，我要说的是感动和感谢。为了抢救我妻子，医院多个科室骨干医护人员和值班院领导都放弃休息，从2017年8月25日凌晨一直辛苦忙碌到天亮。对他们，我的态度从8月25日妻子去世到现在，从来没有变过，是感动和感谢！但因极少数医护人员漠视生命，不负责，导致年仅26岁的妻子惨死；医院极个别领导毫无原则包庇纵容，大肆伪造病历，销毁证据，企图掩盖真相；六个半月过去了，所有涉事人员无一受到影响，全部正常上班的行为，却让所有人不寒而栗。悲痛的事故是每一个人都不愿看到的。如果医院不吸取教训，不及时总结反思，管理人员得不到问责追究，涉事医护人员得不到严肃处理，那么这样的悲剧必将重演！
斯人已逝，父母失独，幼子丧母。人已亡，家已破，俱已无可挽回。恶得惩，生命最起码的尊严得捍卫，社会最基本的公道得坚守，唯此愿，纵前路漫漫，必上下求之！
二、事实经过
（一）医院无库存血液，导致产妇死亡，血库管理人员严重失职
根据我国《临床输血技术规范》（卫医发[2000]184号），第四条，“二级以上医院应设置独立的输血科（血库）……”。德昌县人民医院为二级甲等医院，应设置血库。
根据《四川省卫生和计划生育委员会办公室关于进一步加强临床用血管理工作的通知》川卫办发[2017]95号，考核评价实施细则，（三）临床用血供应及应急保障机制第3款，血液库存量管理要求，“根据临床用血情况、血站库存及输血科（血库）库存，科学制订常规储血量（储血量通常不少于3天医疗用血量）和安全储血量（各型血液最低的库存血量）”。
根据凉山州中心血站提供的数据，德昌县人民医院2017年用血计划为1000U。计算得德昌县人民医院常规储血量应不少于12U，即2400ml。德昌县人民医院在产妇心脏停跳两个小时后的凌晨3:44分能从凉山州中心血站调来数千毫升血液，说明当时凉山州中心血站储血完全能满足德昌县人民医院保证常规储血量的需求。
但在产妇大出血时，德昌县人民医院血库却无血液库存救命，最终致其死亡。血库管理人员已严重违反相关卫生行政规章制度，严重失职。
（二）8月24日23:54分-25日1:20分间，县医院血库管理人员或擅离职守
图1 德昌县人民医院自查报告
产妇张梦竹因产后“失血性休克”，于2017年8月25日死亡在德昌县人民医院后，家属立即请求医院依法依规调查处理责任人员。德昌县人民医院于整整四个月后，即2017年12月26日，给家属一份《事件调查报告》，如图1所示。该自查报告载明，“8月24日23:54检查时发现患者阴道流血多……立即备血”。
但县医院血库管理人员或擅离职守，既未给及时给产科送血，也未安排车辆前往西昌血站取血。
8月25日0:30分，因“产后出血，失血性贫血（重度）”，产科下达《病危通知书》。血库管理人员仍未安排给产科送血，也未安排车辆前往西昌血站取血。
1:06分，产妇血常规显示“血色素降到47g/L，HCT降到14.4%”，计算到累计出血量已达4080毫升，命悬一线，除非立即输血救命，否则将必死无疑。血库管理人员仍未安排给产科送血，也未安排车辆前往西昌血站取血。
1:20分，取血车辆才从县医院开出，去西昌取血。血库管理人员仍未安排给产科送血。
1:40分，仍未得到输血救治，产妇心脏停跳。
3:07分，取血车（川WDM261）返程经过德昌高速路口（据高速公路口监控）。
3:44分，第一次将血送到ICU手术室。
8月24日23:54分，出于抢救大出血产妇需要，产科通知血库备血。一直到8月25日1:20，血库既未给产科送血，也没安排车辆去西昌血站取血。一直到1:40产妇因失血过多心脏停跳之前，均未得到输血救治。这期间，县医院血库管理人员或擅离职守，导致了悲剧的发生。
（三）抢救危重产妇用血，完全可联系血站送血或就近调剂，血库管理人员严重失职
根据《四川省产科急救管理工作方案》（川卫办发〔2016〕147号），三、组织体系及职责，（三）支持体系：“各市（州）中心血站（血液中心）负责本辖区内的产科急救血液及成分血供给。紧急情况，医疗保健机构与中心血站（血液中心）通过协商，由中心血站（血液中心）送血车负责送血”。
在8月24日23:54分，县医院产科向血库发出紧急抢救用血申请后，县医院血库管理人员应立即联系血站直接送血，与死神赛跑，争取救命时间。西昌血站距德昌县人民医院65.1公里，京昆高速直达，车程仅需约50分钟。
但县医院血库不仅未联系血站送血，还一再拖延，直到8月25日1:20分才派车去血站取血，3:44分才将血液取回，浪费时间3倍以上。产妇因失血过多，早已于1:40分心脏停跳。
此外，与德昌县人民医院仅三百米之隔的另一所二级甲等中医院，德昌县中医院2017年用血计划为600U，其常规储血量也不少于8U，即1600ml。德昌县人民医院作为全县的危急重症产妇急救中心，当时完全可以从德昌县中医院调剂抢救用血。但据病历资料，县医院血库管理人员也未联系中医院调剂抢救用血。
最终，产妇“血流殆尽”，仍未得到输血救治，1:40分心脏停跳。县医院血库管理人员严重失职。
以上事实，县医院的病历记录，视频监控，《医疗事故鉴定报告》，三名当时同在县医院分娩的产妇及其家属，县医院关于此事件的自查报告，产妇死亡后多次与院方协商交涉的录音录像资料等，均可证实。
三、违法责任
多名专业律师和产科专家研究病历后均指出，因忽视或严重不负责任的诊疗，事后大肆伪造病历（病历文件为医疗事故案件的重要甚至是唯一证据，伪造病历属销毁证据，已构成严重犯罪）等行为，相关医护人员已涉嫌违法，应追究法律责任。
1、医护人员和医院：根据《中华人民共和国刑法》第三百三十五条，医护人员因严重不负责任……，应处三年以下有期徒刑或者拘役。据《医疗事故处理条例》第五十八条；《中华人民共和国执业医师法》第三十七条；《中华人民共和国刑法》第三百零五条；《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31号）第十四条，因严重的伪造、隐匿或销毁关键病历的行为，相关医护人员应处暂定执业、吊销执业证书，情节严重的还应依法移交公安机关追究相应法律责任。
2、卫生行政主管部：根据《执业医师法》第三十七条；《护士条例》第三十一条；《医疗事故处理条例》第九条，第五十五条等卫生行政法规和规章；上述医护人员已违反医疗常规，严重不负责任，县级以上卫生主管部门应给予警告或暂停执业处罚，情节严重的，吊销其执业证书，并依法追究刑事责任，涉嫌犯罪的，由卫生行政主管部门依法移交公安机关。
四、院方领导和卫计局的包庇行为
《医疗事故鉴定报告》明确指出，医院应对产妇的死负责。半年过去了，为包庇、掩盖医院和涉事医护人员的过错，一直没有查处理涉事人员，涉事医护人员无一依法依规受到应有处罚，全部正常上班。家属也多次依法书面信访表达合理诉求，向有关部门出具大量事实证据，事件过去半年后，相关部门给家属的答复居然是“总之，医院不存在违规操作，擅离职守，伪造病历等行为”(引自德昌县卫计局在凉山州12345州长信访热线网页上的书面答复，信件编号201801230001)！相关主管部门充当了违法犯罪者的保护伞。
医院和卫计局的上述行径，已严重违反《医疗事故处理条例》第五十四条，《中国共产党党内监督条例》第三十九条，《中国共产党纪律处分条例》第五十七条，《刑事诉讼法》第一百零八条，《卫生行政处罚程序》第十四条，《卫生部关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知》第二.(一)条，《医疗质量安全事件报告暂行规定》第十四条等党纪、国法和卫生规章！
五、后续动作
针对上述严重违反法律行政法规和卫生部门规章的行为和医院领导的包庇纵容行为，我们将适时逐级向县、州、省、国家各级公安机关，司法机关，卫生行政主管部门，信访部门，纪检监察部门等报案或反映情况，并求助媒体等合法渠道合理反映上述严重违法情况。
为了公道；为了正义；为了善良；为了给刚出生就没了妈妈的宝宝一个交待；也为了给含泪惨死的年轻妈妈一个交待；为了让恣意妄为致人死亡相关人员依法受到惩处；也为了不让类似的悲剧再一次次地在这家医院上演（就在两年前，另一名年轻妈妈也死在这家医院）。
我们未曾医闹，也不需要超出法律的赔偿，只求依法依规处理责任人员。
愿每一个正义和善良的灵魂都被温柔以待。
（未完待续……）
